2. 肺结核

临床表现

• 低热、盗汗（典型结核中毒症状）
• 消瘦、乏力、贫血
• 干咳、咯血

分类

一、原发性肺结核

• 好发于小朋友
• 多无症状，可自愈
• X线特征：哑铃状阴影（原发灶 + 淋巴管炎 + 肺门淋巴结肿大）

二、继发性肺结核

• 好发于成年人
• 好发部位：肺尖、叶后段、下叶背段、后基底段
• 边缘模糊、不规则空洞、周围散在灶、纤维条索

三、血行播散型肺结核

类型	特征	X线表现
急性粟粒性肺结核	直径 > 2mm 粟粒样结节	大小、密度、分布均匀的三均匀病灶
亚急性/慢性血行播散型肺结核	反复少量播散	大小、密度、分布不均匀

四、浸润性肺结核

• 片状、絮状、云雾状、模糊状阴影 + 肺实变
• 最常见类型

五、纤维空洞性肺结核

• 周围散在病灶 + 纤维条索 + 垂柳状阴影
• 传染性最强（痰菌常阳性）

六、结核性胸膜炎

• 关节痛 + 关节炎 + 结节性红斑/环形红斑
• 结核性风湿热样表现

检查与诊断

首选检查

检查	用途	意义
X线胸片	首选筛查	发现病灶
痰涂片抗酸染色	确诊	快速找到抗酸杆菌
痰结核杆菌培养	确诊金标准	确定菌型及药敏
红细胞沉降率（ESR）	辅助	升高提示活动性

PPD试验（结核菌素试验）

结果	判定	意义
5-9mm	弱阳性	—
10-19mm	阳性	提示结核杆菌感染
≥20mm 或 <20mm但有水泡坏死	强阳性	提示活动性结核可能

PPD试验阴性见于：

• 结核杆菌感染（早期、免疫力低下）
• 营养不良
• 麻疹、水痘
• HIV感染
• 严重的细菌感染
• 粟粒性结核
• 结核性脑膜炎

注意：

• 自然感染：4-8周后能建立充分的变态反应
• 既往感染：结核抗体(+)
• 卡介苗接种：PPD可阳性，但多为弱阳性

治疗

原则

全程、联合、早期、规律、适量

标准方案（短程化疗）

阶段	时长	药物	方案
强化期	2个月	异烟肼 + 利福平 + 吡嗪酰胺 + 链霉素	2HRZS
巩固期	4个月	异烟肼 + 利福平	4HR

常用药物不良反应

药物	主要不良反应	处理/记忆
异烟肼（H）	周围神经炎	加用维生素B6
利福平（R）	肝损害、黄疸	肝功能损害者慎用
吡嗪酰胺（Z）	肝损害、高尿酸、关节痛	痛风患者慎用
乙胺丁醇（E）	球后视神经炎	视力障碍者慎用
链霉素（S）	听力障碍、前庭损害	耳毒性

肝功能监测与停药指征

情况	处理
ALT升高2倍	加用护肝药，继续观察
黄疸、ALT升高3倍以上	停药指征

疗效判断

• X线表现：治疗有效的最好证据
• 症状改善、痰菌转阴、病灶吸收

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诊断公式

• 青壮年 + 咯血 + 午后低热 + 夜间盗汗 + 抗生素无效
• 关键特征：午后低热、盗汗

结核病分型诊断

类型	诊断公式	关键特征
结核性胸膜炎	结核 + 胸膜积液（胸痛 + 语颤消失 + 叩诊实音/呼吸音消失）	胸膜积液体征
结核性心包炎	结核 + 心包积液（心前区痛 + 呼吸困难 + 上腹部闷胀 + 下肢浮肿）	心包积液
肠结核	结核 + 腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹肿块）	右下腹肿块
结核性腹膜炎	结核 + 腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）	腹壁柔韧感
肾结核	结核 + 膀胱刺激征 + 肾实质变薄并有破坏	膀胱刺激征