2. 肺结核

临床表现

• 低热、盗汗（典型结核中毒症状）
• 体温最高38℃，抗感染无效（考试经典描述）
• 消瘦、乏力、贫血
• 干咳、咯血

分类

一、原发性肺结核

• 好发于小朋友
• 多无症状，可自愈
• X线特征：哑铃状阴影（原发灶 + 淋巴管炎 + 肺门淋巴结肿大）
• 好发部位：上叶下段、下叶上段（靠近支气管旁边，氧气充足）
• 记忆：结核菌第一次感染不懂事，偷懒留在支气管旁边
• 无空洞原因：原发时还没有免疫力，免疫系统与结核杆菌未发生激烈战斗，自然没有留下千疮百孔的战场（空洞）

二、继发性肺结核

• 好发于成年人
• 好发部位：肺尖、叶后段、下叶背段、后基底段
• 边缘模糊、不规则空洞、周围散在灶、纤维条索
• 好发部位：上叶尖后段（离支气管最远的地方，同样氧气充足）
• 记忆：第二次感染学聪明了，去离支气管最远的地方躲着

三、血行播散型肺结核

类型	特征	X线表现
急性粟粒性肺结核	直径 > 2mm 粟粒样结节	大小、密度、分布均匀的三均匀病灶
亚急性/慢性血行播散型肺结核	反复少量播散	大小、密度、分布不均匀

四、浸润性肺结核

• 片状、絮状、云雾状、模糊状阴影 + 肺实变
• 最常见类型

五、纤维空洞性肺结核

• 周围散在病灶 + 纤维条索 + 垂柳状阴影
• 传染性最强（痰菌常阳性）

六、结核性胸膜炎

• 关节痛 + 关节炎 + 结节性红斑/环形红斑
• 结核性风湿热样表现

分类特点速记（贺老师总结）

类型	关键特征	记忆点
原发性肺结核	儿童经常患	小朋友
浸润性肺结核	成人最常见类型	最常见
干酪性肺炎	症状最严重	最重
纤维空洞型肺结核	最易成传染源	传染性最强
慢性纤维性空洞型肺结核	最难治疗	最难治

检查与诊断

首选检查

检查	用途	意义
X线胸片	首选筛查	发现病灶
痰涂片抗酸染色	确诊	快速找到抗酸杆菌
痰结核杆菌培养	确诊金标准	确定菌型及药敏
红细胞沉降率（ESR）	辅助	升高提示活动性

PPD试验（结核菌素试验）

结果	判定	意义
5-9mm	弱阳性	—
10-19mm	阳性	提示结核杆菌感染
≥20mm 或 <20mm但有水泡坏死	强阳性	提示活动性结核可能

PPD试验阴性见于：

• 结核杆菌感染（早期、免疫力低下）
• 营养不良
• 麻疹、水痘
• HIV感染
• 严重的细菌感染
• 粟粒性结核
• 结核性脑膜炎

注意：

• 自然感染：4-8周后能建立充分的变态反应
• 既往感染：结核抗体(+)
• 卡介苗接种：PPD可阳性，但多为弱阳性

治疗

原则

全程、联合、早期、规律、适量

标准方案（短程化疗）

阶段	时长	药物	方案
强化期	2个月	异烟肼 + 利福平 + 吡嗪酰胺 + 链霉素	2HRZS
巩固期	4个月	异烟肼 + 利福平	4HR

常用药物不良反应

药物	主要不良反应	处理/记忆
异烟肼（H）	周围神经炎	加用维生素B6
利福平（R）	肝损害、黄疸	肝功能损害者慎用
吡嗪酰胺（Z）	肝损害、高尿酸、关节痛	痛风患者慎用
乙胺丁醇（E）	球后视神经炎	视力障碍者慎用
链霉素（S）	听力障碍、前庭损害	耳毒性

肝功能监测与停药指征

情况	处理
ALT升高2倍	加用护肝药，继续观察
黄疸、ALT升高3倍以上	停药指征

疗效判断

• X线表现：治疗有效的最好证据
• 症状改善、痰菌转阴、病灶吸收

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诊断公式

• 青壮年 + 咯血 + 午后低热 + 夜间盗汗 + 抗生素无效
• 关键特征：午后低热、盗汗

X线诊断公式（按影像特征鉴别）

人群 + 影像特征	诊断类型	记忆
小孩 + 肺门淋巴结肿大	原发性肺结核	小孩原发
成年人 + 锁骨上下 + 云雾状阴影	浸润性肺结核	成人最常见
成人 + 纤维条索 + 空洞	纤维空洞性肺结核	传染性最强
三均匀（大小、密度、分布均匀）	急性粟粒性肺结核	三均=急性
三不均匀	慢性（亚急性）粟粒性肺结核	三不均=慢性

结核病分型诊断

类型	诊断公式	关键特征
结核性胸膜炎	结核 + 胸膜积液（胸痛 + 语颤消失 + 叩诊实音/呼吸音消失）	胸膜积液体征
结核性心包炎	结核 + 心包积液（心前区痛 + 呼吸困难 + 上腹部闷胀 + 下肢浮肿）	心包积液
肠结核	结核 + 腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹肿块）	右下腹肿块
结核性腹膜炎	结核 + 腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）	腹壁柔韧感
肾结核	结核 + 膀胱刺激征 + 肾实质变薄并有破坏	膀胱刺激征